Ang mga medikal na ulat ay ang pangunahing ng rekord ng medikal na pasyente, kung papel o elektronikong. Ang isang ulat sa konsultasyon sa medisina ay isusulat, o malamang na idikta, kapag ang isang manggagamot ay humihingi ng iba upang kumunsulta sa isang partikular na problema sa medikal na pasyente. Halimbawa, ang isang internist ay maaaring kumunsulta sa isang pulmonologist kung ang kanyang diabetic na pasyente ay nagsisimula sa pagkakaroon ng igsi ng paghinga. Sa pangkalahatan, ang impormasyong nakapaloob sa mga medikal na konsultasyon ay pinaghihiwalay sa ilalim ng ilang mga heading. Minsan ang ulat ng konsultasyon ay maaaring sa anyo ng isang liham, mayroon o walang mga pamagat.
$config[code] not foundPunan ang header ng ulat o ang mga elemento ng address sa isang sulat. Ang mga ito ay makilala ang pagkonsulta sa manggagamot, ang nagre-refer na manggagamot, ang petsa na naganap ang konsultasyon at ang impormasyon ng pagkakilala sa pasyente.
Simulan ang ulat o katawan ng sulat na may mga pamagat na "Patient Identification" at "Dahilan para sa Referral" o sa isang panimulang talata na nagbibigay ng impormasyong ito. Halimbawa, "Ang pasyente ay isang 32-taong-gulang na babaeng diabetic na tinutukoy para sa paghinga ng paghinga."
Ilarawan ang kasaysayan ng pasyente. Gumamit ng ilang mga pamagat, tulad ng "History of Present Illness," "Past History," "Past Surgical History," "Gamot," "Allergy," "Family History," "Social History" at "Review of Systems." "Suriin ang Mga Sistema," ilista ang karagdagang mga subheading ng mga sistema ng katawan (hal., Ulo, mata, tainga, ilong, lalamunan, puso, gastrointestinal, endocrine) at anumang may kinalaman sa mga sintomas na nararanasan ng pasyente para sa bawat sistema.
Ilarawan ang pagsusulit ng pasyente sa ilalim ng pamagat na "Physical Examination." Ang mga Subtitle sa seksyon na ito ay maaaring kasama, "Pangkalahatang Hitsura," "Head, Mata, tainga, Ilong, at Lalamunan," "Leeg," "Baga," "Puso," " Tiyan, "" Extremities, "" Balat, "" Neurologic "at anumang iba pa na maaaring may kinalaman. Ang subheading na tumutukoy sa specialty ng consultant ay malamang na mas detalyado kaysa sa iba. Maaari ring piliin ng manggagamot na mag-iwan ng impormasyon na hindi nauugnay sa konsultasyon. Halimbawa, ang isang orthopedist na konsulta para sa isang posibleng bali ng paa ay maaaring hindi kasama ang isang tainga pagsusulit sa kanyang pagsusuri sa pasyente.
Ilarawan ang anumang mga resulta ng mga mahahalagang pagsusuri na magagamit para sa pagsusuri sa mga pamagat na "Laboratory Studies" at "Diagnostic Studies." Maaaring kabilang dito ang listahan ng mga tukoy na halaga ng pagsusulit at kung ang mga halaga ay nasa mga normal na limitasyon. Maaari rin itong isama ang mga resulta ng anumang imaging na ginawa, tulad ng X ray o magnetic resonance imaging.
Gamitin ang pamagat na "Assessment" o "Impression" upang ipahayag ang isang propesyonal na opinyon ng kondisyon ng pasyente batay sa kasaysayan, pisikal na pagsusulit at pag-aaral ng lab. Ang propesyonal na opinyon ng consultant ay may kaugnayan sa kanyang espesyalidad, na may pagsasaalang-alang sa iba pang mga kondisyon na maaaring magkaroon ng pasyente. Maaaring ilista ng isang consultant ang isang malamang na pagsusuri o ilang posibleng diagnosis. Halimbawa, ang isang pagkonsulta sa alerdyi ay maaaring kailanganing isaalang-alang kung ang balat ng balat ng isang pasyente ay hindi sanhi ng isang allergy sa pagkain ngunit sa pamamagitan ng isang nakapailalim na kondisyon ng balat.
Ipaliwanag ang mga hakbang na kinakailangan upang matugunan ang kalagayan ng pasyente sa heading na "Plan" o "Mga Rekomendasyon." Sa halimbawa sa Hakbang 6, ang alerdyi ay maaaring mag-order, o magrekomenda ng pagkakasunud-sunod ng manggagamot na tumutukoy, pagsusuring sensitivity sa pagkain o maaaring magmungkahi ng karagdagang referral sa isang dermatologist. Ang seksyon na ito ay dapat magpahiwatig kung ang anumang follow-up appointment ay kinakailangan sa pagkonsulta sa manggagamot.
Tapusin ang ulat ng konsultasyon o liham na may isang pangungusap o talata na salamat sa nagre-refer na manggagamot para sa pagsasangkot sa pagkonsulta sa manggagamot sa pangangalaga ng pasyente. Ang impormasyon sa pakikipag-ugnay ay dapat ding ibigay sa seksyon, kung kinakailangan. Kung ang ulat ay isang konsultasyon sa pasyente, dapat ipahiwatig ng tagapayo kung patuloy na susundan niya ang pasyente kasama ang manggagamot na tumutukoy.
Tip
Ang mga pasilidad sa medisina ay madalas na may natatanging mga format at mga kinakailangan para sa kanilang mga medikal na ulat. Panatilihin ang isang template sa harap mo habang dictating upang makatulong na panatilihin ang iyong mga saloobin iniutos at ang iyong ulat sa track.
