Pagdokumento ng pangangalaga at paggamot na natatanggap ng bawat pasyente ay isang pangunahing tungkulin para sa isang nars. Kahit na ang ilan ay maaaring magtaltalan na ang dokumentasyon ay hindi mahalaga bilang direktang pag-aalaga para sa pasyente, ang wastong dokumentasyon ay talagang tumutulong sa natitirang bahagi ng medikal na koponan na magbigay ng epektibong paggamot. Ginagamit ang impormasyong ito upang magplano at mag-ayos ng kurso ng paggamot ng pasyente at upang tumpak na singilin para sa mga serbisyo. Bilang karagdagan, pinoprotektahan ng dokumentasyon ang nars mula sa mga demanda sa pag-aabuso. Ang tamang pag-chart ay kritikal upang protektahan ang pasilidad ng medikal at mga nars mula sa legal na aksyon at upang magbigay ng pinakamahusay na pangangalaga na posible para sa mga pasyente.
$config[code] not foundMga nauugnay na Impormasyon
Itinatala ng mga nars ang pangunahing impormasyon sa kalusugan, tulad ng mga mahahalagang tanda ng pasyente, mga reklamo, iniutos ng medikal na mga pagsusuri at ang kanilang mga resulta. Bilang karagdagan, ang mga nars ay maaaring magrekord ng mga sintomas o pag-uugali na personal nilang sinasaksihan. Ang mga ito ay dapat na obhetibong obserbasyon na may kaugnayan sa kalusugan ng pasyente, kaysa sa pansariling opinyon sa damdamin o saloobin ng pasyente. Itinatala din ng mga nars kapag pinangangasiwaan nila ang paggamot at gamot; mga order ng doktor; at anumang mga pagbabago sa katayuan ng pasyente. Habang ang medikal na pagsusuri ng isang pasyente ay isang mahalagang bahagi ng isang kumpletong tsart, ang mga nars ay hindi gumagawa ng diagnosis; ito ang responsibilidad ng manggagamot.
Malinaw at Tumpak na Mga Entry
Ang mga nars ay dapat kumpletuhin ang mga entry gamit ang nababasa na sulat-kamay. Dapat isama lamang ng mga tsart ang impormasyon sa totoo at hindi ang mga opinyon ng nars. Ang mga abbreviation ay dapat lamang gamitin kung naaprubahan ng mga patakaran ng medikal na pasilidad at dapat na gamitin nang pantay-pantay. Dapat mag-dokumento ang mga nars sa pag-aalaga sa lalong madaling panahon pagkatapos ng paggamot, at dapat isama ng mga tsart ang oras na ibinigay na pag-aalaga.
Video ng Araw
Nagdala sa iyo ni Sapling Nagdala sa iyo ni SaplingPagwawasto ng mga Mali
Labag sa batas na baguhin ang rekord ng medikal na pasyente. Kung ang isang nars ay nagkakamali habang nagsusulat ng isang entry, ang wastong paraan upang iwasto ang pagkakamali ay upang gumuhit ng isang linya sa pamamagitan ng error at lagdaan o paunang pagbabago. Huwag gumamit ng fluid ng pagwawasto upang burahin ang mga pagkakamali. Bukod pa rito, hindi dapat sirain ng mga nars ang mga medikal na rekord o gumawa ng mga back-dated na entry.
Legal na Pagsasaalang-alang
Ang tamang pag-chart ay hindi lamang nangangasiwa sa pangangalaga sa kalidad, ngunit ang mga chart ng pasyente ay isa ring pangunahing piraso ng katibayan sa mga medikal na pag-aabuso sa tungkulin laban sa mga nars. Ang bawat estado ay may isang batas ng mga limitasyon, o isang limitadong tagal ng panahon kung saan maaaring magsampa ang pasyente ng isang kaso. Sa Pennsylvania, halimbawa, ang batas ng mga limitasyon ay dalawang taon. Ang pagrepaso sa tsart ay nagbibigay-daan sa mga nars na maalala ang kaso at ang mga pagkilos na kanilang kinuha, at nagpapahintulot din sa mga abogado na suriin ang paggamot na ibinigay sa mga pasyente. Kung ang isang nars ay hindi tumpak na makumpleto ang isang tsart, maaari siyang masumpungang negligent sa kanyang mga tungkulin.
Electronic Medical Records
Ang ilang mga medikal na pasilidad ay gumagamit ng elektronikong mga rekord ng medikal, na nangangailangan ng parehong wastong mga hakbang sa pag-chart bilang mga tala ng papel. Dapat tiyakin ng mga nars na ang mga tala ay tumpak at naglalaman ng lahat ng kinakailangang impormasyon. Bilang karagdagan, dapat protektahan ng mga nars ang kanilang password sa pag-access upang ang mga tala ay hindi ma-tampered. Matapos ipasok ang kanilang mga tala at dokumentasyon, dapat i-save ng mga nars ang kanilang trabaho at isara ang screen upang maprotektahan ang privacy ng pasyente.
